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各設區市醫療保障局，省級醫療機構：

現將《浙江省基本醫療保險DRG點(diǎn)數付費評價(jià)暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執行，原《浙江省基本醫療保險DRGs點(diǎn)數付費評價(jià)辦法（試行）》（浙醫保發(fā)〔2021〕50號）同時(shí)廢止。執行中如有問(wèn)題和意見(jiàn)，請及時(shí)向省醫療保障局報告。

浙江省醫療保障局 　　　

2023年10月30日　　　

浙江省基本醫療保險DRG點(diǎn)數付費

評價(jià)暫行辦法

第一條　為有效推進(jìn)基本醫療保險DRG點(diǎn)數付費改革，提升患者獲得感，規范醫療機構診療行為，防范化解醫保基金運行風(fēng)險，根據《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《國家醫療保障局疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費技術(shù)規范和分組方案》《浙江省醫療保障條例》《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點(diǎn)數付費暫行辦法》等相關(guān)規定，制定本辦法。

第二條　評價(jià)工作遵循“公開(kāi)、公平、公正”原則，科學(xué)、真實(shí)反映醫療機構的實(shí)際工作情況。

第三條　本辦法適用于全省范圍實(shí)施DRG點(diǎn)數付費的醫保定點(diǎn)醫療機構。

第四條　DRG點(diǎn)數付費評價(jià)內容包括：

（一）組織管理和制度建設：DRG點(diǎn)數付費組織架構、保障措施等。制度建設包括病案管理、成本核算管理、績(jì)效評價(jià)管理等。

（二）數據質(zhì)量和目錄管理：病案質(zhì)量、結算清單和醫保目錄管理。

（三）服務(wù)能力：醫療機構收治病例覆蓋DRG組數、病例組合指數值（CMI值）、三四級手術(shù)占比、住院服務(wù)人頭數。

（四）行為規范：評判分解住院、推諉重病人、提供醫療服務(wù)不足、將住院費用分解至門(mén)診結算等行為。

（五）質(zhì)量管理：15日內再入院率（惡性腫瘤放、化療，納入床日付費管理等符合診療技術(shù)規范情況除外）、人次人頭比、患者滿(mǎn)意度、低風(fēng)險組死亡率。

（六）資源使用效率：醫療機構DRG的時(shí)間消耗指數、費效系數、平均住院日、藥品消耗指數、耗材消耗指數（手術(shù)、操作組）。

（七）DRG費用控制：參保人員個(gè)人政策范圍外費用比例、住院次均費用、住院費用基金實(shí)際支付比例、門(mén)診檢查檢驗費用比例。

第五條　評價(jià)分為日常評價(jià)和年度評價(jià)兩種形式，日常評價(jià)主要通過(guò)分析醫保結算和病案信息進(jìn)行，年度評價(jià)主要依據《醫療機構DRG點(diǎn)數付費評價(jià)表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評價(jià)表》）對醫療機構進(jìn)行評價(jià)。

（一）日常評價(jià)。醫保部門(mén)通過(guò)大數據核查、抽查、交叉檢查等方式對醫療機構“分解住院”“高套點(diǎn)數”等違規醫療行為進(jìn)行監管。

（二）年度評價(jià)。分自評和被評兩個(gè)階段。每年初醫療機構按照《評價(jià)表》所列項目對上一年度的工作開(kāi)展自評，如實(shí)填報自評分。醫保部門(mén)組織有關(guān)部門(mén)和專(zhuān)家組成年度評價(jià)組，對醫療機構執行DRG點(diǎn)數付費改革工作開(kāi)展評價(jià)，對醫療機構自評情況開(kāi)展審核和復查，按《評價(jià)表》所列項目給予賦分。

第六條　以評價(jià)組評價(jià)分為主要依據，綜合日常評價(jià)、定點(diǎn)醫療機構履行醫保服務(wù)協(xié)議等情況，分別對各定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行綜合評定后確定四個(gè)評價(jià)等次：評價(jià)分90分及以上的可為優(yōu)秀，80（含）～90分為良好，60（含）～80分為合格，60分以下為不合格。不同等級醫療機構評價(jià)優(yōu)秀的比例可由各設區市自行確定，總數量原則上不超過(guò)20%。

第七條　評價(jià)結果主要應用于DRG點(diǎn)數付費。

（一）日常評價(jià)結果應用。

1.對查實(shí)“分解住院”“健康體檢住院”“掛名（床）住院”“不符合入院指征住院”等情形的病例，其對應DRG點(diǎn)數不予計算；情節嚴重的，按對應DRG基準點(diǎn)數1倍以上2倍以下扣除該醫療機構病例點(diǎn)數。

2.對查實(shí)“將住院費用分解至門(mén)診結算”的病例，其對應DRG點(diǎn)數不予計算；情節嚴重的，按對應DRG基準點(diǎn)數1倍以上2倍以下扣除該醫療機構病例點(diǎn)數。

3.對查實(shí)“要求參保病人在院期間醫保結算后轉自費住院”等方式降低病組均費的病例，該病例住院期間所有費用不予計算點(diǎn)數；情節嚴重的，按對應DRG基準點(diǎn)數1倍以上2倍以下扣除該醫療機構病例點(diǎn)數。

4.對查實(shí)“高套點(diǎn)數”的病例，其對應DRG點(diǎn)數不予計算，情節嚴重的；按對應DRG基準點(diǎn)數1倍以上2倍以下扣除該醫療機構病例點(diǎn)數。

5.定點(diǎn)醫療機構以騙取醫療保障基金為目的，實(shí)施上述行為之一的，其對應DRG點(diǎn)數不予計算，并按不超過(guò)5倍標準扣除相應DRG的基準點(diǎn)數。

6.其它損害參保人和醫療保障基金利益的診療行為，可按不超過(guò)2倍的標準扣除相應DRG的基準點(diǎn)數。

7.醫保經(jīng)辦機構在日常評價(jià)中發(fā)現違規行為已構成欺詐騙保的，應及時(shí)報告同級醫療保障行政部門(mén)；違規行為已構成中止或解除定點(diǎn)醫療機構醫療保障服務(wù)協(xié)議的，應按規定中止或解除協(xié)議。

8.醫療保障行政部門(mén)已對違法違規行為做出行政處罰的，根據過(guò)罰相當和比例原則對相應病例的點(diǎn)數做出處理。

9.定點(diǎn)醫療機構因違法違規行為被加計扣除的點(diǎn)數不納入當年可分配的醫保基金總額。

10.未按要求及時(shí)上傳結算清單的病例，相應費用可不予撥付。

（二）年度評價(jià)結果應用。

按照每月不超過(guò)申撥金額的5%建立質(zhì)量保證金，對年度評價(jià)結果為合格以上的醫療機構全額撥付質(zhì)量保證金；對優(yōu)秀的醫療機構除全額撥付質(zhì)量保證金外，可按不超過(guò)上年度DRG清算總點(diǎn)數的0.3%實(shí)行點(diǎn)數激勵。對不合格的醫療機構不予撥付質(zhì)量保證金，在年度清算時(shí)按實(shí)際評估分扣除一定點(diǎn)數，并可暫停撥付一定期限的醫保費用，責令整改。整改不合格的，按規定中止醫保協(xié)議或解除醫保協(xié)議。

第八條　評價(jià)中發(fā)現并查實(shí)涉及違規行為的責任醫生按醫保醫師有關(guān)規定處理，并納入個(gè)人信用征信系統。

第九條　設區市醫療保障部門(mén)根據本辦法內容，及時(shí)修訂完善定點(diǎn)醫療機構醫療保障服務(wù)協(xié)議。

第十條　設區市醫療保障行政部門(mén)可根據本辦法結合當地實(shí)際制定實(shí)施細則。

第十一條　設區市醫療保障部門(mén)對存在疾病爆發(fā)、公共衛生事件等導致特殊情況的醫療機構，按照合理原則調整評價(jià)項目?jì)热荨?/p>

第十二條　本辦法從2023年12月1日起實(shí)施。

附件：1.醫療機構DRG點(diǎn)數付費評價(jià)表

2.指標及術(shù)語(yǔ)解釋

附件1

醫療機構DRG點(diǎn)數付費評價(jià)表

填報單位（蓋章）：

填報人：                                  審批人：                                             日期：      年      月     日

附件2

指標及術(shù)語(yǔ)解釋

1.主要診斷選擇錯誤率=主要診斷選擇錯誤的人次數÷出院總人次數×100%。

2.主要手術(shù)操作選擇錯誤率=主要手術(shù)操作選擇錯誤的人次數÷出院總人次數×100%。

3.其他診斷或手術(shù)操作多報或漏報率=其他診斷或手術(shù)操作多報或漏報的人次數÷出院總人次數×100%。

4.診斷或手術(shù)操作編碼錯誤率=診斷或手術(shù)操作編碼錯誤的人次數÷出院總人次數×100%。

5.結算清單返修率=按照監管規則需返修的結算清單數÷出院總人次數×100%。

6.病例組合指數值（CMI值）=Σ（某DRG基準點(diǎn)數×該醫院該DRG的病例數）÷（該醫院全體病例數×100）。

7.分解住院：指醫療服務(wù)提供方為未達到出院標準的參保患者辦理出院，在短時(shí)間內因同一種疾病再次辦理入院，將參保患者應當一次住院完成的診療過(guò)程分解為兩次或兩次以上住院診療過(guò)程的行為。包括：（1）無(wú)正當理由同一住院過(guò)程病例拆分為DRG和床日付費結算；（2）病人出院后通過(guò)調整主診斷再次入院（危急重癥除外）；（3）可以一次完成的多個(gè)手術(shù)分解為多次手術(shù)；（4）同一疾病結算后轉科治療，有功能障礙轉康復和腫瘤患者轉放化療治療等除外；（5）將不符合出院條件的病人轉至他院治療；（6）其他分解住院情況。

8.健康體檢住院：以體檢為主要目的；或無(wú)明顯入院指征，僅以檢查檢驗為主的醫保住院結算。

9.掛名（床）住院：是指參保患者在住院期間長(cháng)時(shí)間離開(kāi)醫院或實(shí)際未進(jìn)行相關(guān)診療。包括：

（1）患者住院期間不在病房或未辦理請假手續但不在醫院的；（2）住院費用中僅有檢查費用、藥品費用而無(wú)其他相應住院項目費用的；（3）患者費用明細中僅有床位費等項目費用卻未有具體診療行為的；（4）患者單次住院期間，總請假天數超過(guò)總住院天數二分之一的；（5）住院期間仍回家休養或回單位上班等情形；（6）患者未實(shí)際入院前已經(jīng)辦理住院并產(chǎn)生醫療費用，符合規定的日間手術(shù)除外；（7）其他各種形式的掛名（床）住院情形。

10.不符合入院指征住院：無(wú)明顯入院指征，入院后相關(guān)檢查、用藥、診療等與本次住院診療無(wú)關(guān)，或短期內無(wú)診療依據反復多次化驗、檢查。

11.高套點(diǎn)數：醫療機構未按照醫療保障基金結算清單填寫(xiě)規范上傳病案首頁(yè)信息，通過(guò)調整主診斷、調整主手術(shù)、虛增診斷、虛增手術(shù)等方式使病案進(jìn)入費用更高的分組。

12.住院費用分解至門(mén)診結算：指患者住院期間所必需的藥品、檢驗檢查及診療等項目未按住院結算，讓患者到門(mén)診進(jìn)行結算；或者術(shù)前檢查費用分解至門(mén)診結算。或者不按醫療規范給離院患者帶藥，讓患者到門(mén)診進(jìn)行結算。

13.無(wú)正當理由，下列情形可視為推諉危重病人：（1）在急診室留觀(guān)超過(guò)72小時(shí)，未被收入住院病房繼續治療的；（2）患者及家屬投訴查實(shí)的，醫療機構不予以接收危重病人事件的；（3）經(jīng)大數據分析，危重病人治療病例不合理下降的；（4）其他可以被認定的情形。

推諉病人不予住院治療的，查實(shí)后按該行為發(fā)生后病人首次住院病案的相應點(diǎn)數進(jìn)行扣除。

14.以騙取醫療保障基金為目的參考《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條規定進(jìn)行認定：（1）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費用單據；（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料；（3）虛構醫藥服務(wù)項目；（4）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

15.提供醫療服務(wù)不足或提前出院：是指為了獲取更多利益，該用的藥物不給使用，該進(jìn)行的治療不予治療，或將不符合出院指征的病人出院，影響疾病治療，甚或危及病人生命的行為。

提供醫療服務(wù)不足，要求病人限時(shí)離院結算的，按照所入病組進(jìn)行扣除對應點(diǎn)數。

16.人次人頭比=住院總人次數÷住院總人數。

17.患者滿(mǎn)意度：住院患者對醫療服務(wù)懷有的期望與其對醫療服務(wù)的實(shí)際感知的一致性程度。

18.低風(fēng)險組死亡率=低風(fēng)險組和零風(fēng)險組死亡的病例數÷低風(fēng)險組和零風(fēng)險組全部病例數量×100%。

（1）低風(fēng)險組：是指住院死亡率低于負一倍標準差的DRG組，其死亡風(fēng)險評分為1分。

（2）零風(fēng)險組：是指沒(méi)有出現過(guò)死亡病例的DRG組。

19.時(shí)間消耗指數=Σ（該醫療機構該病組平均住院日÷全部醫療機構該病組平均住院日×該醫療機構該病組病例數）÷該醫療機構總病組病例數。

20.費效系數=費用消耗指數÷CMI值。

費用消耗指數=Σ（該醫療機構該病組住院均次費用÷全部醫療機構該病組住院均次費用×該醫療機構該病組病例數）÷該醫療機構總病組病例數。罕見(jiàn)病用藥可不統計在內。

21.藥品消耗指數=Σ（該醫療機構該病組次均藥品費用÷全部醫療機構該病組次均藥品費用×該醫療機構該病組病例數）÷該醫療機構總病組病例數。罕見(jiàn)病用藥可不統計在內。

22.耗材消耗指數=Σ（該醫療機構該病組次均耗材費用÷全部醫療機構該病組次均耗材費用×該醫療機構該病組病例數）÷該醫療機構總病組病例數。

23.參保人員個(gè)人政策范圍外費用占醫療總費用的比例=自費醫藥費用÷總醫藥費用。

“政策范圍外費用”包括：（1）在醫療服務(wù)項目、醫保藥品、醫保耗材三種目錄范圍之外的費用；（2）雖在醫療服務(wù)項目、醫保藥品、醫保耗材三種目錄范圍之內，但使用超出醫保限定范圍的費用。

醫保目錄外的罕見(jiàn)病用藥、納入工傷保險、大病保險、惠民性商業(yè)保險的藥品、耗材及診療項目的自費費用以及超標床位費可不統計在內。

24.CMI標化的住院次均費用=住院次均費用÷CMI值。罕見(jiàn)病用藥可不統計在內。

25.住院費用基金實(shí)際支付比例=實(shí)際住院基金支出總額÷住院總費用×100%。

26.加計扣除點(diǎn)數不參與點(diǎn)值計算，是指在完成當年對醫療機構的清算后，按加計扣除點(diǎn)數乘以點(diǎn)值從違規醫療機構所撥付的相關(guān)金額中扣除。

27.本辦法所述“情節嚴重”，是指符合下列情形之一的：（1）一次查實(shí)違規病案數量在10例以上的；（2）違規病例住院費用合計在100萬(wàn)元以上的；（3）一個(gè)年度內被查處后，又發(fā)生同類(lèi)違規行為的。

28.《評價(jià)表》里各細分項最高扣分額不得超過(guò)該細分項所賦分值。

（主動(dòng)公開(kāi)）

鏈接：《浙江省基本醫療保險DRG點(diǎn)數付費評價(jià)暫行辦法》政策解讀

(一圖讀懂)《浙江省基本醫療保險DRG點(diǎn)數付費評價(jià)暫行辦法》政策解讀

（媒體解讀）便捷公共服務(wù)、創(chuàng )新支付方式、規范管理基金，浙江——推動(dòng)醫保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展

原文下載：浙江省醫療保障局關(guān)于印發(fā)《浙江省基本醫療保險DRG點(diǎn)數付費評價(jià)暫行辦法》的通知.pdf