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2023年8月25日，浙江省醫療保障局和浙江省財政廳聯(lián)合印發(fā)《浙江省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施辦法的通知》（浙醫保聯(lián)發(fā)〔2023〕10號），現就有關(guān)政策解讀如下：

一、制定背景

2019年，省醫保局會(huì )同省財政廳聯(lián)合印發(fā)了《浙江省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施辦法》，建立起對舉報欺詐騙保進(jìn)行獎勵的制度。該制度在發(fā)動(dòng)社會(huì )力量參與基金監管、維護醫保基金安全等方面發(fā)揮了重要作用。2022年12月，國家醫保局、國家財政部聯(lián)合印發(fā)《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，明確將所有違法違規使用醫保基金行為納入舉報范圍并大幅提高了獎勵標準，充分發(fā)動(dòng)群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫保基金監管，持續強化社會(huì )監督作用。為此，省醫保局會(huì )同省財政廳根據相關(guān)法律法規，結合我省舉報獎勵工作實(shí)際情況，對2019年舉報獎勵實(shí)施辦法進(jìn)行了修訂。

二、主要內容

（一）獎勵條件

獎勵舉報人須同時(shí)符合下列條件：1.有明確的被舉報對象和具體違法違規線(xiàn)索，并提供了有效證據；2.舉報的主要事實(shí)、證據事先未被醫療保障部門(mén)掌握；3.舉報事項經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；4.舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；5.其他依法依規應予獎勵的必備條件。

（二）獎勵標準

按照案值的一定比例給予資金獎勵，獎勵總額最高不超過(guò)20萬(wàn)元。根據線(xiàn)索提供情況分三個(gè)檔次給予獎勵：1.提供直接證據的，按案值的5%給予獎勵。按此計算不足4000元的，給予4000元獎勵。2.提供部分證據的，按案值的3%給予獎勵。按此計算不足2000元的，給予2000元獎勵。3.提供有一定價(jià)值線(xiàn)索的，按案值的1%給予獎勵。按此計算不足1000元的，給予1000元獎勵。

（三）獎勵程序

舉報人應當在收到領(lǐng)取獎勵通知之日起2個(gè)月內領(lǐng)取獎勵。

三、適用范圍

舉報人向醫療保障行政部門(mén)反映涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、大病保險資金、醫療救助基金等醫療保障基金行為并提供相關(guān)線(xiàn)索，經(jīng)查證屬實(shí)應予獎勵的，適用本辦法。

醫療保障行政部門(mén)委托醫療保障經(jīng)辦機構等組織開(kāi)展舉報處理工作的，參照本辦法執行。

違法違規使用公務(wù)員醫療補助、長(cháng)期護理保險等資金的舉報獎勵，參照本辦法執行。

四、注意事項

本通知自2023年9月1日起執行。

五、新舊政策差異

（一）獎勵金額上限由10萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元。根據線(xiàn)索提供情況，三個(gè)檔次的最低獎勵金額均同步提高。

（二）未造成醫保基金損失的舉報，不再予以獎勵。

（三）增加了對惡意舉報等行為的責任追究。

六、關(guān)鍵詞解釋

辦法所稱(chēng)案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實(shí)的其他違法違規金額不納入案值計算。

七、文件解讀單位及解讀人

解讀單位：浙江省醫療保障局基金監管處

解讀人：李東穎

聯(lián)系電話(huà)：0571-81051015

鏈接：浙江省醫療保障局 浙江省財政廳關(guān)于印發(fā)浙江省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施辦法的通知