| 索引號： | 001003148/2023-02752 | 主題分類(lèi)： | 醫保 |
| 發(fā)布機構： | 省醫保局 | 成文日期： | 2023-12-25 |
| 統一編號： | ZJSP73-2023-0008 | 有效性： | 有效 |
| 文 號： | 浙醫保發(fā)〔2023〕39號 | ||
信息來(lái)源：省醫保局?瀏覽次數： 發(fā)布日期：2023-12-28
各市、縣（市、區）醫療保障局：
為統一規范全省基本醫療保險門(mén)診特殊病種管理（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“特殊病種”），提升我省“一老一小”等特殊群體保障力度，減輕門(mén)診醫療負擔，縮小城鄉居民與職工待遇差距，助力共同富裕示范區建設，根據《浙江省人民政府辦公廳轉發(fā)省醫保局等部門(mén)關(guān)于浙江省出生缺陷兒童全生命周期醫療服務(wù)保障工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》（浙政辦發(fā)〔2023〕5號）等規定，現就統一特殊病種范圍有關(guān)事項通知如下：
一、統一病種范圍
（一）省醫保局根據民生保障需要、疾病譜變化和醫保基金運行以及各地實(shí)際情況，分批明確全省納入保障范圍的特殊病種，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。各統籌地區不得自行新增特殊病種，本通知印發(fā)前，各地已開(kāi)展的省規定范圍外的特殊病種可繼續保留，逐步消化或納入省統一范圍。
（二）在各統籌地區現有特殊病種范圍中，先行將惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、兒童孤獨癥、癲癇、腦癱、肺結核、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病胰島素治療等16種費用負擔較重、適合在門(mén)診治療、比住院更經(jīng)濟方便的特殊疾病，納入第一批省特殊病種范圍。
（三）一個(gè)結算年度內，參保人員發(fā)生的特殊病種門(mén)診醫療費用，參照統籌地區住院待遇規定予以保障。所使用的藥品、檢查、檢驗、治療、醫用耗材，嚴格執行國家和省藥品目錄、醫療服務(wù)項目、醫用耗材目錄有關(guān)規定。對經(jīng)基本醫保基金報銷(xiāo)后政策范圍內剩余個(gè)人負擔費用，納入大病保險支付范圍。
二、完善政策銜接
（一）做好特殊病種與原政策的銜接。對本通知印發(fā)前已通過(guò)資格備案的參保人員，不再另行備案。地方保留特殊病種繼續享受原待遇。
（二）做好特殊病種與慢性病、罕見(jiàn)病等保障政策銜接，避免待遇重復享受。探索完善醫保談判藥品支付政策和“浙里惠民保”用藥管理，進(jìn)一步滿(mǎn)足群眾醫療保障需求。
三、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)
（一）各級醫保經(jīng)辦機構執行統一的經(jīng)辦服務(wù)規程，健全定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理。依托智慧醫保信息平臺，結合特殊病種醫保管理特點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化線(xiàn)上申請、就醫備案、費用結算等便捷服務(wù)。
（二）特殊病種參保人員在定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥，可享受直接結算服務(wù)，根據病情需要由具備條件的醫師按規定開(kāi)具長(cháng)期處方。
（三）特殊病種參保人員在省內異地發(fā)生醫保政策范圍內特殊病種門(mén)診費用，逐步按參保地同等待遇政策執行。發(fā)生跨省異地直接結算的，執行異地就醫直接結算支付政策。
四、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導。各級醫保部門(mén)要高度重視，制定實(shí)施細則，做好與現行醫保政策銜接，合理確定待遇水平，確保參保人員按規定及時(shí)足額享受門(mén)診特殊病種待遇。妥善處理執行過(guò)程中的各類(lèi)問(wèn)題，確保政策平穩過(guò)渡。
（二）完善監督管理。各級醫保部門(mén)應當加強醫保基金使用監管。定點(diǎn)醫藥機構應當嚴格執行臨床診療規范、醫保政策和服務(wù)協(xié)議相關(guān)規定，合理診療、合理用藥，提高醫保基金使用效率。
（三）強化宣傳引導。各地要加強宣傳引導，多種渠道、多種形式做好政策解讀工作，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導預期，營(yíng)造良好氛圍。
本通知自2024年1月20日起施行。此前相關(guān)政策規定與本通知不一致的，以本通知為準。
浙江省醫療保障局
2023年12月25日
鏈接：《浙江省醫療保障局關(guān)于統一基本醫療保險門(mén)診特殊病種范圍的通知》政策解讀
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