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各市、縣（市、區）醫療保障局：

《浙江省醫療保障領(lǐng)域推進(jìn)政務(wù)服務(wù)增值化改革實(shí)施方案》已經(jīng)局長(cháng)辦公會(huì )議審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。

浙江省醫療保障局

2023年10月25日

浙江省醫療保障領(lǐng)域推進(jìn)政務(wù)服務(wù)

增值化改革實(shí)施方案

為深化營(yíng)商環(huán)境優(yōu)化提升“一號改革工程”，全面貫徹落實(shí)《中共浙江省委辦公廳浙江省人民政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于推進(jìn)政務(wù)服務(wù)增值化改革的實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》（浙委辦發(fā)〔2023〕60號）的要求，持續深化醫保大服務(wù)理念，以集成式改革推動(dòng)醫保增值化服務(wù)全面升級，持續提升醫保公共服務(wù)能力，在全力打造營(yíng)商環(huán)境最優(yōu)省中彰顯醫保擔當，特制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導思想

堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入實(shí)施“八八戰略”，認真貫徹落實(shí)省委省政府關(guān)于營(yíng)商環(huán)境優(yōu)化提升“一號改革工程”決策部署，聚焦企業(yè)和參保群眾急難愁盼，持續深化“醫保服務(wù)也是營(yíng)商環(huán)境”“醫保服務(wù)也是增值待遇”“醫保服務(wù)也是創(chuàng )新要素”的“大服務(wù)”理念，充分發(fā)揮醫保基金戰略性購買(mǎi)作用，協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)供給側改革，加快從便捷服務(wù)向增值服務(wù)的全面升級，構建全事項、全覆蓋、全天候的精準、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫保惠企便民服務(wù)新生態(tài)。

（二）工作目標

2023年底，圍繞企業(yè)和參保群眾全生命周期、全服務(wù)流程，推動(dòng)醫保領(lǐng)域增值化改革與落實(shí)三個(gè)“一號工程”六大工作清單深度融合，梳理改革需求和重點(diǎn)任務(wù)，建立“1+3+N”工作體系架構，開(kāi)展醫保領(lǐng)域增值化改革試點(diǎn)，初步形成一批基層首創(chuàng )的增值服務(wù)跑道，實(shí)現省藥械采購平臺交易金額突破950億元、高頻事項全省通辦省市全覆蓋、異地就醫直接結算醫療機構開(kāi)通率達85%。

2024年底，醫保領(lǐng)域增值化改革取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，整合政務(wù)服務(wù)和公共、社會(huì )、市場(chǎng)服務(wù)資源，以醫保領(lǐng)域增值化改革促進(jìn)企業(yè)拓展市場(chǎng)、降本增效、創(chuàng )新發(fā)展，激發(fā)企業(yè)醫藥產(chǎn)品研發(fā)積極性，促進(jìn)新技術(shù)推廣應用，打造一批全省領(lǐng)先、可復制推廣的醫保領(lǐng)域增值服務(wù)典型，實(shí)現省藥械采購平臺交易金額突破1000億元、高頻事項全省通辦省市縣全覆蓋、異地就醫直接結算醫療機構開(kāi)通率達90%。

2025年底，醫保領(lǐng)域增值化改革打造營(yíng)商環(huán)境最優(yōu)省的作用顯著(zhù)發(fā)揮，企業(yè)和參保群眾醫保獲得感、幸福感、安全感走在全國前列，市縣創(chuàng )新的最佳增值服務(wù)全省推廣，形成一批先進(jìn)性、標志性成果，成為新時(shí)期浙江營(yíng)商環(huán)境的改革“金名片”，實(shí)現省藥械采購平臺交易金額持續增長(cháng)、高頻事項全省通辦省市縣鄉全覆蓋、異地就醫直接結算醫療機構開(kāi)通率達92%。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）緊扣“醫保服務(wù)也是營(yíng)商環(huán)境”，全面優(yōu)化醫藥市場(chǎng)和法治環(huán)境，持續完善競爭有序市場(chǎng)體系。

1.迭代醫藥市場(chǎng)公平陽(yáng)光準入機制。圍繞藥械采購“透明、清晰、干凈”的要求，迭代掛網(wǎng)規則，通過(guò)擴充藥品和醫用耗材進(jìn)入省藥械采購平臺的渠道，實(shí)現產(chǎn)品全類(lèi)覆蓋，確保準入公開(kāi)公正。迭代集采規則，確保產(chǎn)品應采盡采，通過(guò)組建或參加省際集中帶量采購聯(lián)盟，為群眾提供更多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫藥產(chǎn)品。加強集中帶量采購全流程管理，有效提升采購結果落地執行質(zhì)量。迭代價(jià)格規則，確保價(jià)格公平合理，通過(guò)規范掛網(wǎng)藥品信息數據，打破地區間信息壁壘，推動(dòng)實(shí)現各地掛網(wǎng)藥品的價(jià)格信息互聯(lián)互通、可查可比。〔責任單位：*價(jià)格招采處、*省藥械采購中心、醫藥服務(wù)處、智慧醫保專(zhuān)班，各市、縣（市、區）醫保局，標*的為牽頭單位，以下各項任務(wù)均涉及各級醫保局，不再一一列出〕

2.創(chuàng )新醫保定點(diǎn)容缺受理管理模式。堅持“容缺受理+承諾制”，在法定范圍內放寬受理條件、減少申請材料、縮減評估環(huán)節，將符合條件的醫療機構和零售藥店應納盡納。推行醫保定點(diǎn)協(xié)議“全程網(wǎng)辦”，實(shí)現從材料提交、受理、審核、評估等定點(diǎn)申請和協(xié)議簽訂全流程網(wǎng)上辦理，實(shí)現服務(wù)對象可查詢(xún)、社會(huì )公眾可監督、過(guò)程留痕可追溯，為醫療機構和零售藥店提供更便捷、更優(yōu)質(zhì)、更高效的定點(diǎn)服務(wù)。（責任單位：*省醫保中心、改革發(fā)展處、醫藥服務(wù)處、智慧醫保專(zhuān)班）

3.實(shí)施醫保基金包容審慎柔性監管。加強醫保基金結算數據常態(tài)化分析，推進(jìn)事前提醒、現場(chǎng)指導等服務(wù)前置，實(shí)現從“事后處罰”到“全程服務(wù)”轉變。規范行政處罰裁量基準，迭代行政處罰事項清單，實(shí)施包容審慎柔性監管，對輕微違法行為不予處罰或從輕減輕處罰，探索建立行政處罰不予公開(kāi)情形等規章制度。建立醫保領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵、失信聯(lián)合懲戒機制，健全醫保信用修復通道，幫助定點(diǎn)醫藥機構與醫藥企業(yè)開(kāi)展信用修復，幫助消除失信影響。（責任單位：*基金監管處、改革發(fā)展處、省醫保中心、省藥械采購中心、智慧醫保專(zhuān)班）

4.打造醫保事項企業(yè)點(diǎn)單全天候辦。推行醫保地圖，實(shí)現企業(yè)和參保群眾隨時(shí)隨地可以查詢(xún)所在區域的醫保服務(wù)站點(diǎn)、定點(diǎn)醫療機構和零售藥店。推行醫保到企，實(shí)現企業(yè)和參保群眾醫保政策園區問(wèn)、醫保業(yè)務(wù)園區辦、醫保藥品園區購、醫保服務(wù)園區享。推行醫保到家，積極拓展預約辦、延時(shí)辦、視頻辦、上門(mén)辦、自助機辦等醫保服務(wù)新模式，建強“15分鐘醫保服務(wù)圈”，打造“24小時(shí)不打烊”服務(wù)，推動(dòng)醫保政務(wù)服務(wù)時(shí)空增值。探索AI智能語(yǔ)音醫保服務(wù)，打造“全時(shí)在線(xiàn)、服務(wù)多元”的醫保數智咨詢(xún)服務(wù)平臺，構建全省統一、全國領(lǐng)先的醫保咨詢(xún)服務(wù)體系。〔責任單位：*省醫保中心、辦公室、改革發(fā)展處、醫藥服務(wù)處、價(jià)格招采處、基金監管處、機關(guān)黨委（人事處）、省藥械采購中心、智慧醫保專(zhuān)班〕

5.拓展醫保數據衍生共享訂制應用。升級藥械采購“訂單貸”金融產(chǎn)品，深度挖掘分析省藥械采購平臺交易數據，拓寬醫藥流通領(lǐng)域企業(yè)融資渠道，實(shí)現企業(yè)申請受理、授信放貸、用信還款全程在線(xiàn)辦理。支持定點(diǎn)民營(yíng)醫療機構和零售藥店共享“訂單貸”金融服務(wù)，擴大供應鏈金融服務(wù)范圍。探索建立醫保基金與醫藥企業(yè)直接結算機制，縮短醫藥貨款結算周期，降低企業(yè)流通成本，提高藥品和醫用耗材供應保障能力。（責任單位：*省藥械采購中心、*醫藥服務(wù)處、省醫保中心、智慧醫保專(zhuān)班）

6.落地政務(wù)服務(wù)綜合賦能“一類(lèi)事”場(chǎng)景。根據企業(yè)和參保群眾的需求，通過(guò)跨部門(mén)數據共享、系統互連、業(yè)務(wù)聯(lián)辦，主動(dòng)提供醫保衍生服務(wù)及個(gè)性化服務(wù)。圍繞“企業(yè)全生命周期”一類(lèi)事，推進(jìn)企業(yè)在市場(chǎng)監管部門(mén)辦理登記、變更和注銷(xiāo)業(yè)務(wù)的同時(shí)，醫保部門(mén)同步提供單位參保登記、信息變更、參保注銷(xiāo)、欠費清繳、人員轉出等衍生服務(wù)。圍繞“群眾全生命周期”一類(lèi)事，推進(jìn)出生、隨遷、入學(xué)、醫保關(guān)系轉移、異地工作、退休、身后等醫保個(gè)性化服務(wù)。（責任單位：*省醫保中心、改革發(fā)展處、智慧醫保專(zhuān)班）

（二）緊扣“醫保服務(wù)也是增值待遇”，全面優(yōu)化醫保政務(wù)服務(wù)和人文環(huán)境，持續提升企業(yè)和參保群眾增值體驗。

7.實(shí)現高頻事項全省通辦。推進(jìn)醫保高頻事項線(xiàn)上線(xiàn)下全省通辦，打破地域限制，實(shí)現“一窗通辦”從屬地向全省域躍升，建立服務(wù)需求感知、前后臺業(yè)務(wù)銜接、跨部門(mén)業(yè)務(wù)協(xié)同、服務(wù)跟蹤評價(jià)、訴求閉環(huán)處置等常態(tài)化運行機制。制定全省通辦相關(guān)標準，推進(jìn)醫保服務(wù)單元標準管理。實(shí)施醫保政務(wù)服務(wù)事項清單動(dòng)態(tài)管理，迭代基層辦事清單，推進(jìn)企業(yè)和參保群眾線(xiàn)上線(xiàn)下辦事內容增值。（責任單位：*省醫保中心、醫藥服務(wù)處、省藥械采購中心、智慧醫保專(zhuān)班）

8.優(yōu)化費用結算智能速辦。加快醫保電子結算憑證區塊鏈和財政電子票據共享應用，推進(jìn)醫療票據智能審核，推動(dòng)醫療費用結算報銷(xiāo)全程網(wǎng)辦、智能速辦。優(yōu)化家庭共濟模式，推進(jìn)省內個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟跨統籌區直接結算，推動(dòng)生育醫療費用直接結算和生育津貼免申即享，提升省內醫療費用直接結算率，減少參保群眾線(xiàn)下報銷(xiāo)。（責任單位：*省醫保中心、*智慧醫保專(zhuān)班、改革發(fā)展處、醫藥服務(wù)處）

9.推動(dòng)異地就醫無(wú)差別辦。優(yōu)化省內異地就醫直接結算服務(wù)，推動(dòng)實(shí)現參保群眾省內異地就醫免備案即可享受參保地同等報銷(xiāo)水平。持續擴大醫療機構和零售藥店異地結算范圍，實(shí)現全省域、全險種、全費用異地就醫直接結算。持續擴大門(mén)診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結算定點(diǎn)醫療機構數量，建立跨省異地就醫直接結算信息溝通機制和應急聯(lián)動(dòng)機制，提高跨省異地就醫直接結算率。（責任單位：*省醫保中心、改革發(fā)展處、醫藥服務(wù)處、智慧醫保專(zhuān)班）

10.升級轉移接續免申即辦。迭代參保關(guān)系轉移接續免申即辦，通過(guò)全省參保登記信息、職工醫保繳費年限等數據應用共享，全面提速事項辦理效率，實(shí)現參保群眾醫保關(guān)系轉移智能辦。迭代個(gè)人賬戶(hù)資金到賬流程，通過(guò)參保地先行預設個(gè)人賬戶(hù)資金，轉移資金財務(wù)到賬后業(yè)務(wù)自動(dòng)匹配核銷(xiāo)，實(shí)現個(gè)人賬戶(hù)資金秒到賬，辦理過(guò)程及個(gè)人賬戶(hù)資金參保群眾線(xiàn)上透明可查。（責任單位：*省醫保中心、改革發(fā)展處、智慧醫保專(zhuān)班）

11.推行看病就醫信用支付。構建醫保信用體系，推廣參保群眾就醫醫保信用支付新模式，通過(guò)設立醫保專(zhuān)項信用額度，整合門(mén)診掛號、檢查檢驗開(kāi)單、配藥等分段式付費環(huán)節，通過(guò)移動(dòng)端支付費用，實(shí)現就醫診療后可先離院后支付。支持老年人授權綁定、子女幫辦，提供信用支付適老性服務(wù)。不斷擴大信用支付醫療機構范圍，實(shí)現省市縣、參保人群、門(mén)診住院全覆蓋。（責任單位：*智慧醫保專(zhuān)班、*省醫保中心、改革發(fā)展處、醫藥服務(wù)處、基金監管處）

（三）緊扣“醫保服務(wù)也是創(chuàng )新要素”，全面優(yōu)化市場(chǎng)經(jīng)濟生態(tài)環(huán)境，持續激發(fā)醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展活力。

12.推動(dòng)醫療新技術(shù)應用。發(fā)揮醫保基金戰略性購買(mǎi)作用，助力醫學(xué)高峰建設，優(yōu)先把醫療新技術(shù)納入醫保目錄，實(shí)施專(zhuān)項激勵政策，促進(jìn)新技術(shù)臨床應用。開(kāi)辟綠色通道，及時(shí)把醫療技術(shù)創(chuàng )新發(fā)展、醫療器械更新?lián)Q代等臨床發(fā)展亟需的項目?jì)?yōu)先納入新增項目范圍。推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革，優(yōu)化診療項目定價(jià)機制，對技術(shù)難度大、風(fēng)險程度高的復雜型項目，充分尊重醫療機構和醫療專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)性意見(jiàn)建議，探索政府主導、醫院參與的新型價(jià)格形成機制。（責任單位：*醫藥服務(wù)處、*價(jià)格招采處）

13.支持醫藥新產(chǎn)品研發(fā)。支持藥品和醫用耗材創(chuàng )新產(chǎn)品優(yōu)先掛網(wǎng)，對注冊申請人獲得許可并進(jìn)行產(chǎn)業(yè)化的按新注冊管理辦法注冊的1類(lèi)化學(xué)藥、1類(lèi)生物制品、1類(lèi)中藥，符合條件的直接掛網(wǎng)；對納入國家創(chuàng )新醫療器械特別審查程序的新上市醫用耗材，開(kāi)設掛網(wǎng)“綠色通道”。持續完善藥械集中帶量采購規程，建立科學(xué)合理評價(jià)體系，給予創(chuàng )新產(chǎn)品必要“成長(cháng)期”和“容忍度”，保護企業(yè)研發(fā)新產(chǎn)品積極性。及時(shí)將醫療機構研發(fā)的院內制劑和醫藥企業(yè)研發(fā)的創(chuàng )新醫用耗材納入醫保支付范圍。（責任單位：*價(jià)格招采處、*醫藥服務(wù)處、省藥械采購中心）

14.促進(jìn)中醫藥傳承創(chuàng )新。支持中醫傳統技術(shù)挖掘，優(yōu)先將中醫醫療服務(wù)項目納入價(jià)格動(dòng)態(tài)調整范圍。支持中醫技術(shù)現代化，及時(shí)將療效優(yōu)勢明顯的中醫藥項目納入醫保支付范圍。支持中藥劑型創(chuàng )新，及時(shí)將符合規定中藥配方顆粒納入醫保基金支付范圍。推動(dòng)中藥配方顆粒陽(yáng)光掛網(wǎng)采購，實(shí)現統一線(xiàn)上采購和結算。實(shí)施中醫支付激勵，完善中醫門(mén)診與住院支付激勵政策，推進(jìn)中醫優(yōu)勢病種按療效價(jià)值支付。（責任單位：*醫藥服務(wù)處、*價(jià)格招采處、省醫保中心、省藥械采購中心）

三、組織保障

（一）強化集中攻堅。成立由省局主要領(lǐng)導任組長(cháng)的醫保服務(wù)增值化改革領(lǐng)導小組，各牽頭處室和直屬單位一體融合謀劃，分別負責編制攻堅行動(dòng)清單和階段性任務(wù)，強化協(xié)同聯(lián)動(dòng)，掛圖作戰、加壓奮進(jìn)，不定期跟蹤推進(jìn)進(jìn)度。各市局堅持“一把手”親自抓，謀深謀細創(chuàng )新性舉措，形成統籌聯(lián)動(dòng)、上下貫通、扁平高效、合力攻堅的運行體系。

（二）強化聯(lián)動(dòng)協(xié)調。建立健全常態(tài)化工作推進(jìn)機制，與落實(shí)三個(gè)“一號工程”大專(zhuān)班深度融合。改革發(fā)展處負責成果總結提煉，并做好與省委改革辦等部門(mén)的溝通協(xié)調；辦公室負責編發(fā)醫保政務(wù)信息，向國家和省級推廣典型案例；機關(guān)黨委（人事處）負責落實(shí)人員配置，確保工作力量；其他任務(wù)牽頭處室和直屬單位負責落實(shí)好主體責任，確保各項工作落實(shí)落細。各市、縣（市、區）醫保局要因地制宜，大膽探索，加強工作協(xié)調、問(wèn)題化解，不斷拓展醫保增值化服務(wù)內容，提升改革實(shí)戰實(shí)效。

（三）強化對標提升。編制重點(diǎn)指標清單，運用“智慧醫保”系統，開(kāi)展無(wú)感監測和晾曬評價(jià)，加大改革攻堅力度。瞄準短板需求，落實(shí)“每月調度、每季晾曬、全年總結”要求，形成梯次滾動(dòng)推進(jìn)、定期銷(xiāo)號、迭代升級的良好態(tài)勢，構建以主攻方向為牽引、重點(diǎn)任務(wù)清單為抓手、標志性成果為目標、創(chuàng )新跑道為突破的一體推進(jìn)格局。省局擇優(yōu)選取試點(diǎn)地區作為季度推進(jìn)會(huì )和年度總結會(huì )舉辦地。

（四）強化成果提煉。對標對表三個(gè)“一號工程”改革跑道，主動(dòng)參與營(yíng)商環(huán)境最佳實(shí)踐案例評選、優(yōu)化提升“微改革”省級庫項目入庫、“營(yíng)商環(huán)境浙里行”宣傳專(zhuān)欄，暢通全省各級優(yōu)秀成果專(zhuān)報和案例申報渠道。建立突破性改革成效激勵、成果推廣機制，力爭形成更多“浙江經(jīng)驗”“醫保樣板”。

附件：浙江省醫保服務(wù)增值化改革“1+3+N”工作體系架構圖

附件

鏈接：（視頻解讀）徐良平局長(cháng)解讀醫保領(lǐng)域政務(wù)服務(wù)增值化改革政策